Você sabia que pequenas atitudes fazem toda a diferença na prevenção contra fraudes? O Escritório Antifraude da Unimed Paraná traz 8 tipos de fraudes comuns na Saúde Suplementar, para ajudar você a identificar, evitar e denunciar situações suspeitas.
O que é fraude na saúde suplementar?
As fraudes são atos intencionais e complexos que envolvem engano ou manipulação, como falsificação de procedimentos ou alterações financeiras para obter benefícios ilegítimos. No caso das fraudes, em geral, o prestador (ou mesmo o beneficiário) cria uma situação ilícita para ter vantagens sobre o plano de saúde.
Conheça 8 tipos de fraude comuns na Saúde Suplementar:
- Enquadramento forçado em critérios de cirurgias
- Falsificação de laudo de exame
- Empréstimo do cartão Unimed
- Fornecimento de dados de acesso a terceiros
- Reembolso duplicado
- Alteração de procedimento
- Falsificação de informações/documentos
- Falsos procedimentos
1. Enquadramento forçado em critérios de cirurgias
Médico sugere ou realiza contornos para justificar a autorização de procedimentos que não seriam os mais recomendáveis.
Exemplo: indicar ao paciente aumentar o peso corporal propositalmente para se adequar ao critério da bariátrica.
2. Falsificação de laudo de exame
Prestador adultera laudos para cobrança ou também para composição da documentação de outro procedimento falso. Existem práticas de utilização de laudos e radiografias iguais para diversos pacientes, prejudicando o correto tratamento ao paciente e lesando diretamente os planos com os reembolsos para estes procedimentos.
3. Empréstimo do cartão Unimed
Mesmo sendo de uso pessoal e intransferível, há casos em que beneficiários emprestam o cartão para que outras pessoas utilizem serviços pelo plano de saúde em seu nome. Com a ampliação do uso do cartão virtual, esse tipo de ocorrência vem diminuindo, no entanto, ainda existe.
4. Fornecimento de dados de acesso a terceiros
O beneficiário fornece o seu login e senha aos prestadores de fora da rede credenciada. Com esses dados, obtidos mediante à promessa de facilitar a gestão e o processo de pedido de reembolso, o prestador comete o chamado “reembolso sem desembolso”, que visa à solicitação de valores muito acima do respectivo atendimento ou, até mesmo, apresenta custas de serviços não executados.
Atenção! Em ambas as situações, além de configurar fraude, essas práticas podem expor informações sensíveis de beneficiários, familiares e empregadores (nos casos de planos corporativos). Fique atento. Proteger os dados e o uso correto do plano é um compromisso de todos!
5. Reembolso duplicado
O beneficiário solicita reembolso pelo mesmo serviço no mesmo plano ou em planos diferentes (tanto no plano próprio como no plano em que consta como dependente, ou no caso de filho que consta como dependente nos planos de ambos os pais). Prática comumente associada ao “fracionamento de recibo”.
6. Adulteração de procedimento
Prestador adultera informações para receber valores maiores do que os realizados de fato no paciente.
Exemplo: procedimento estético cobrado como procedimento coberto, upcoding (códigos de procedimentos com valores maiores do que o realizado de fato), entre outros.
7. Falsificação de informações/documentos
O beneficiário apresenta documentações e informações falsificadas para ter elegibilidade na contratação do plano, como por exemplo: documentos falsos de vínculo empregatício, societário ou parental, adulteração de idade, entre outros.
8. Falsos procedimentos
Quando um procedimento não coberto pelo plano de saúde é realizado, e o recibo ou nota fiscal apresenta uma descrição diferente, ocorre fraude. Isso também se aplica quando o pedido de reembolso é deliberadamente inflacionado, adicionando procedimentos não realizados para aumentar o valor do reembolso.
É essencial que tanto o procedimento quanto o valor cobrado sejam informados corretamente. Nesses casos, tanto o beneficiário que solicita o reembolso quanto o prestador que altera o procedimento realizado estão cometendo fraude como objetivo de obter vantagem em financeira.
