Artigo do diretor de Saúde da Unimed Paraná, Faustino Garcia Alferez, discorrendo sobre auditoria em saúde
No primeiro trimestre deste ano, a Auditoria Médica tornou-se uma área de atuação reconhecida pelo CFM (Conselho Federal de Medicina) e AMB (Associação Médica Brasileira). Foi publicada dia 15 de março, no Diário Oficial da União, a resolução CFM 2.330, que homologa a portaria CME 01/2023, atualizando a relação de especialidades e áreas de atuação médicas pela Comissão Mista de Especialidades. Para exercer a área de atuação, é necessário um título de especialista pela AMB, além de uma formação a ser definida pela SBAM (Sociedade Brasileira de Auditoria Médica).
Esse reconhecimento é bem-vindo, entretanto, aumenta a responsabilidade e reforça uma nova era de desafios. O papel do médico-auditor é avaliar custo e adequação de contas e serviços prestados por instituições públicas e privadas. Realiza análises e dá suporte técnico a gestores de saúde de modo a conciliar questões administrativas e de assistência, buscando o melhor resultado para todos os envolvidos.
De acordo com autores da área [1], a auditoria tem como premissa a avaliação da atenção com base na observação direta, no registro e na história clínica do paciente. E, ainda, conforme Paim e Ciconelli [2], é a avaliação sistemática da qualidade da assistência ao cliente. Coutinho [3] resume muito bem a definição de auditoria em saúde: um conjunto de técnicas que visam verificar estruturas, processos, resultados e a aplicação de recursos financeiros, mediante a confrontação entre uma situação encontrada e determinados critérios técnicos, operacionais e legais, procedendo a exame especializado de controle na busca da melhor aplicação de recursos, visando evitar ou corrigir desperdícios, irregularidades, negligências e omissões.
A auditoria em tempo real é chamada de concorrente. Ela é uma entre os vários tipos existentes (entre elas, a prospectiva – antes da prestação de serviço; e a retrospectiva – depois da prestação de serviço). A auditoria concorrente envolve equipes compostas por enfermeiros e médicos auditores, que avaliam se as atividades estão sendo executadas de acordo com os padrões preestabelecidos.
Como em todas as áreas do conhecimento, a inteligência artificial aos poucos vem assumindo um papel preponderante na auditoria. O volume de dados que circula é tão intenso que a busca por formas mais eficientes de análise torna-se fundamental. Uma vez que esses dados dão apoio à gestão e à auditoria, estabelecendo critérios.
Conforme pesquisa documentada no artigo científico [4] “Sistema Inteligente para apoio em Auditoria de Contas Médicas”, modelos automatizados, baseado na descoberta de conhecimento em banco de dados (Knowledge Discovery in Database – KDD), para identificação de situações a serem auditadas, mostram-se um caminho bastante pertinente.
O processo KDD é composto por três etapas (preparação dos dados, mineração e pós-processamento). E foi implantado na Unimed Paraná há algum tempo. O modelo proposto para a identificação de situações a serem auditadas, minimizou o esforço despendido no processo de auditoria. Como descrito no próprio trabalho publicado, entre várias vantagens, “permite mais facilmente identificar alterações nas estratégias adotadas pelos profissionais de saúde quando da realização dos procedimentos cirúrgicos ou mesmo de incorporação de novas tecnologias”. O processo permite, ainda, “avaliar de maneira dinâmica a ocorrência do ciclo da utilização de novas tecnologias em saúde, tornar um processo automático de detecção de impropriedades nas contas médicas e gerar um modelo dinâmico de adequação de regras”.
O papel do auditor concorrente não é simples, uma vez que implica analisar a qualidade da assistência em tempo real, incluindo tempo de espera, acolhimento, diagnóstico e tratamento prescrito, porém, a tecnologia de mineração de dados, associada ao DRG (grupos de diagnósticos relacionados), além de facilitar a sua atuação, também poderá agilizar o processo de pagamento, desde que a conta hospitalar esteja dentro dos parâmetros acordados e o desfecho clinico seja satisfatório.
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[1] COUTINHO, T. et al. Adequação do processo de assistência pré-natal entre as usuárias do Sistema Único de Saúde em Juiz de Fora - MG. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. v. 25, n. 10, p. 717-724, 2003. [2] PAIM, P.R.C.; CICONELLI, M.R. Auditoria de avaliação da qualidade dos serviços de saúde. RAS, v. 9, n. 36, p.86, jun-set, 2007. [3] COUTINHO, F. Auditoria em Saúde. (Gestão Hospitalar). Universidade Federal de Juiz de Fora -Faculdade de Economia-Economia e Gestão da Saúde [4] ARAYA, A. M. P., CHUPEL, J. S., CARVALHO, D. R., DALLAGASSA, M. R., & IOSHII, S. O. (2016). Sistema Inteligente para apoio em Auditoria de Contas Médicas. Journal of Health Informatics, 8(2). Recuperado de https://jhi.sbis.org.br/index.php/jhi-sbis/article/view/394
