De acordo com dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), atualmente, 26% da população do país é beneficiária do setor de Saúde Suplementar. São 679 operadoras ativas, responsáveis por 50,4 milhões de pessoas. Esse número teve um crescimento nos últimos anos, após o início da pandemia. Porém, ao mesmo tempo, um desafio cresceu de forma exponencial: lidar com desperdícios e fraudes na saúde suplementar que colocam o equilíbrio financeiro do setor e sua otimização de recursos na corda bamba.
É o que mostra o estudo “Fraudes e Desperdícios em Saúde Suplementar”, elaborado pela empresa de consultoria EY em parceria com o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), e divulgado em novembro de 2023. Segundo a publicação, estima-se que esse problema movimentou mais de R$ 30 bilhões somente no ano de 2022, correspondendo a 12,7% das receitas do setor no mesmo ano.
Tipos de fraudes e fraudadores
Antes de mais nada, vale lembrar que a definição de fraude em Saúde Suplementar está ligada a atos dolosos que infringem as normas, cometidos por beneficiário, contribuinte ou prestador de serviço, para obtenção de vantagens indevidas, para si ou para terceiros. O estudo destaca que um dos problemas que dificulta seu combate é a variedade de modalidades de fraudes, bem como de agentes fraudadores.
No segmento de Saúde Suplementar, as principais fraudes surgem por meio dos beneficiários, prestadores de serviços (hospitais, clínicas, médicos, dentistas, laboratórios de exames e de radiologia) e demais agentes (corretores, estipulantes, funcionários das operadoras e advogados).
De acordo com o relatório e sua literatura de referência, é importante entender as características psicológicas dos fraudadores e os elementos que fazem com que o indivíduo possa cometer determinado ato ilícito. Há cinco componentes que formam o chamado “pentágono da fraude”: oportunidade, motivação, racionalização, disposição ao risco e capacidade. Pensar nessas vertentes ajuda na identificação dos riscos e no planejamento de soluções mais específicas para cada um.
O relatório demonstra, ainda, uma mudança nos tipos mais frequentes de fraudes. No passado, o mais comum era de ações na esfera assistencial. Agora, os registros mais numerosos e com maior impacto estão na esfera administrativa – envolvendo, por exemplo, adulteração de procedimentos, reembolso sem desembolso e fornecimento de dados de acesso a terceiros.
Ações de combate à fraude
De acordo com os especialistas que contribuíram para o estudo, o combate às fraudes e desperdícios no setor da Saúde Suplementar exige uma visão integrada e o envolvimento das diversas entidades da indústria e do Poder Público.
Ao setor, cabe o reforço contínuo do tema em campanhas de conscientização; o seguimento das atividades de comitês, fóruns e debates sobre o tema com agentes do segmento; e a comunicação de dados relevantes à fraude por parte dos prestadores.
Às operadoras, além dos mecanismos de prevenção à fraude que já possuem, cabe reforçar um modelo de governança orientado para decisões preventivas, englobando a atuação de especialistas em análise de fraudes, processos bem delimitados e políticas e treinamentos relacionados ao assunto.
Além disso, deve-se reforçar o canal de denúncia como ponto de entrada de casos suspeitos; investir em modelagem de dados e tecnologia para previsão de fraudes; e revisar e estruturar a comunicação com o beneficiário.
Já ao Poder Público e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as responsabilidades incluem um arcabouço legal regulatório para reforçar o apoio à prevenção e investigação de fraude; reforço dos meios de investigação criminal da fraude; orientação e proteção ao denunciante. A ANS pode, ainda, contribuir para a criação de uma base única de fraudadores do setor.
A Unimed Paraná possui múltiplos mecanismos que inibem tais práticas, mas entendeu ser relevante ampliar seus esforços voltados a tal fim, razão pela qual está iniciando a estruturação de um escritório antifraude. Inicialmente, em formato piloto, a iniciativa deverá ser estendida a todo o estado e será precedida de ampla divulgação. O escritório está sob a responsabilidade da Assessoria Jurídica da Federação.
PRINCIPAIS FRAUDES NA SAÚDE SUPLEMENTAR
Beneficiário
- Ocultação de condição preexistente
- Fornecimento de dados de acesso a terceiros
- Reembolso sem desembolso
- Empréstimo da carteirinha para não beneficiário
- Falsificação de informações e/ou documentos
Prestadores de serviço
- Adulteração de procedimento
- Superutilização
- Reembolso sem desembolso (estímulos)
- Falsificação de laudos de exames
- Atendimento falso
- Fracionamento de recibo
- Boleto falso
- Recebimento de propina
- Enquadramento forçado em critérios de cirurgias
- Falso atendimento público
- Empréstimo de matrícula
Demais agentes
- Judicialização premeditada
- Falso coletivo
- Estipulante fantasia
- Adulteração de cadastro de beneficiário
- Prestador fantasma
- Falso médico ou dentista
PARA SABER MAIS
Acesse o estudo “Fraudes e Desperdícios em Saúde Suplementar”, que contém: contexto do setor, estimativa do custo gerado por fraudes e por desperdício, desafios atuais relacionados ao tema, principais modalidades de fraudes categorizadas em tipificação padronizada, ferramentas e controles para mitigação e detecção de desvios e iniciativas que podem ser realizadas pelo setor para consolidação de uma estrutura robusta de prevenção e monitoramento.
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