A falta de confiança nas relações entre operadora e prestadores traz impactos financeiros para todos os envolvidos no processo de saúde
Você já parou para refletir sobre o impacto financeiro que a desconfiança causa? Como um tributo embutido em todas as transações, a falta de confiança – seja no outro, na empresa ou no governo, por exemplo – traz reflexos inimagináveis, tanto economicamente, como socialmente. Essa questão faz com que sejam necessárias auditorias e fiscalizações de diferentes níveis para atestar que não há fraudes, espionagem, roubos e outras questões ilícitas. E isso, claro, também custa.
Agora, avalie, sob esta ótica, como a desconfiança entre operadoras e prestadoras pode custar para a saúde suplementar. Afinal, nas negociações, é necessário auditar continuamente os processos realizados em clínicas, hospitais e até internamente, para garantir que não existem desvios que possam comprometer a sustentabilidade do negócio. E, em um país como o Brasil, em que a população sempre aparece no topo do ranking dos mais desconfiados, esse problema é ainda mais potencializado.
Em um dos painéis do 15º Seminário Femipa, profissionais discutiram o custo que essa desconfiança entre operadoras de saúde e prestadores traz para o sistema. Conforme um estudo da FranklinCovey, companhia especialista em consultoria e treinamentos para empresas, o custo do baixo nível de confiança pode somar mais de U$ 1,5 trilhão anualmente nos Estados Unidos. São mais de U$ 800 bilhões somente com problemas relacionados à espionagem, contraespionagem e fraudes cometidas por funcionários. Ou seja: a suspeita custa muito caro para o bolso de todo mundo.
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Para exemplificar como essa “despesa” impacta as relações, o presidente da Unimed Paraná Paulo Roberto Fernandes Faria trouxe uma citação do economista Francis Fukuyama: “A desconfiança disseminada em uma sociedade impõe um tributo sobre todas as atividades econômicas; mas as sociedades onde o nível de confiança é alto são isentas desse tributo”. Dentro do ambiente regulatório de saúde, a operação perpassa por fornecedores de materiais, equipamentos, medicamentos e os distribuidores que, em outra etapa, relacionam-se com prestadores, como hospitais, laboratórios e profissionais de saúde. Em seguida, há as negociações com operadoras, entidades coletivas e, por fim, os beneficiários. Quantas auditorias derivadas da falta de confiança são realizadas dentro desse processo?
Conforme o presidente, dentro da Unimed Paraná, o custo da desconfiança envolve a manutenção do quadro funcional das equipes de auditoria médica, enfermagem, contestação de contas médicas e mediação de contestação entre Unimeds, superando os R$ 5 milhões mensais. Somente a equipe de auditoria médica e enfermagem é responsável por 82% desse custo, o que reflete claramente o impacto do tema na área financeira da cooperativa. “Essa espiral ineficaz passa por quesitos, como faturamento, cobrança, glosas, análise de glosas, reapresentação, revisão de contas apresentadas e a discussão quanto ao mérito”, pontuou.
Por consequência, o ciclo da desconfiança passa por pontos, como a morosidade dos processos, o risco para o paciente, o modelo de remuneração e a desconfiança, em si, das partes envolvidas, em uma roda que nunca para de girar. “Além disso, muitas vezes a relação entre a operadora e os diferentes prestadores é fragilizada devido à própria legislação imposta, ou pela maneira como alguns processos são gerenciados”, complementou Faria.
Para superar tais desafios, o presidente trouxe a importância de repensar o modelo de remuneração – assunto amplamente discutido há algum tempo dentro da saúde suplementar. Como possível solução, há o conceito de valor em saúde, que objetiva a busca por desfechos clínicos de alta qualidade e custo adequado na jornada assistencial, com foco na sustentabilidade. “O relacionamento de confiança deve ser baseado em um modelo ganha-ganha, com eficiência nos processos, remuneração justa e equilibrada, segurança e qualidade na prestação de serviços, e o desfecho assistencial adequado”.
Para tanto, é necessário buscar a intercooperação em todas as etapas do processo de parceria entre os atores, com a busca pelo fortalecimento da credibilidade, a transparência em todas as ações e a comunicação clara, com foco nos objetivos que existem em comum. “Afinal, nós, como sistema de saúde, estamos maduros para realizar uma mudança no modelo de remuneração, proporcionando um ambiente propício para a intercooperação e para a confiança?”, finalizou.
