Você já ouviu falar em mutualismo? No segmento da ecologia, trata-se de uma relação que ocorre entre espécies diferentes e que beneficia todos os envolvidos. Em outras palavras, uma relação harmônica. Dentro da saúde, o conceito se aplica quando é definido o preço de determinado plano, tendo em vista uma média de utilização de serviços e os índices de incidência, prevalência e mortalidade associados às doenças contidas no rol de cobertura, conforme região e faixa etária. Dessa forma, cada beneficiário faz um investimento que custeia não apenas o seu uso individual, mas sim do grupo ao qual ele pertence na operadora. O valor pago é direcionado para um fundo, que torna possível quitar a soma de serviços demandados por esse conjunto de pessoas.
É dessa dinâmica que vem a importância do uso consciente dos planos de saúde. Porque quando um indivíduo tenta tirar proveito desse sistema, para além das reais necessidades para sua saúde e seu bem-estar, as consequências não afetam apenas ele mesmo. “Quem pratica fraude contra uma operadora de saúde prejudica, na verdade, todos os beneficiários que contribuíram para a formação do fundo mutual”, afirma Vera Valente, diretora-executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) – instituição que representa 13 grupos de operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde e planos exclusivamente odontológicos.
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Uma fraude nada mais é do que o uso de meio enganoso ou ardiloso que tem como objetivo contornar a lei ou um contrato, gerando prejuízos a terceiros. “No caso dos planos de saúde, as fraudes impactam as mensalidades, que ficam mais altas em decorrência dos valores pagos indevidamente, e podem colocar a sua saúde em risco”, alerta a gestora da FenaSaúde.
Uma atitude com muitas consequências
De acordo com Vera Valente, as fraudes na saúde suplementar impactam diretamente toda a cadeia de assistência médico-hospitalar do país, financiada, em grande parte, pelos planos. “Essas ações prejudicam todos os clientes de planos, que são quem financiam as despesas assistenciais. Impactam na sustentabilidade do sistema de saúde, na previsibilidade de gastos por parte dos planos e têm efeito direto na assistência aos beneficiários, uma vez que as operadoras precisam, constantemente, estabelecer critérios mais rígidos para garantir a segurança do paciente”, explica.
Para traçar um panorama dessa realidade, o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) realizou um estudo, em 2017. E revelou que, naquele ano, quase R$ 28 bilhões dos gastos das operadoras médico-hospitalares do país com contas hospitalares e exames foram consumidos indevidamente por fraudes e desperdícios com procedimentos desnecessários. E a diretora-executiva da FenaSaúde acredita que esse cenário se agravou nos últimos anos, principalmente durante a pandemia de Covid-19. “Como o Sistema da Saúde Suplementar é regido pelo mutualismo, no fim, todos pagam essa conta”, comenta.
Fraudes mais recorrentes na área da saúde
- Uso de dados pessoais de terceiros
- Empréstimo de carteirinha
- Fracionamento de recibo*
- Informações falsas na contratação do plano
- Reembolso assistido ou auxiliado**
- Reembolso sem desembolso
- Falso estado clínico
- Golpes virtuais
*Quando uma única consulta ou procedimento é realizado, mas é emitido mais de um recibo ou nota fiscal, com o objetivo de conseguir um reembolso total mais alto. **Geralmente é oferecido em troca da cessão de dados pessoais dos beneficiários, como o login e senha de acesso ao portal do cliente na operadora de plano de saúde. O beneficiário recebe como promessa a “facilitação” do processo de pedido de reembolso. Fonte: FenaSaúde
A FenaSaúde defende que é necessário um trabalho conjunto com as entidades do setor, autoridades e poder público para intensificar a identificação e coibir as ações fraudulentas – que, muitas vezes, são encaradas como comuns e rotineiras pela sociedade. As próprias operadoras de planos de saúde possuem seus processos de investigação de casos suspeitos, para que possam fazer os devidos encaminhamentos conforme a lei. Mas tudo começa com uma postura ética e responsável de todos os lados.
Entre as iniciativas promovidas pela Federação em prol da prevenção, estão a criação de uma Gerência de Prevenção e Combate às Fraudes, apresentação de denúncias ao Ministério Público, realização de eventos e lives, ações de comunicação com foco na conscientização, investimento em tecnologias para identificação de fraudes e implementação de um grupo de trabalho para troca de experiências e compartilhamento de informações.
Uso consciente
A Unimed Paraná, em parceria com a Unimed Londrina, também iniciou uma nova campanha de conscientização sobre a importância da utilização correta dos recursos do plano de saúde. “A campanha tem o objetivo de ressaltar os benefícios de utilizar o plano como recurso para manter a saúde e a qualidade de vida, tendo-o como um aliado na adoção de hábitos preventivos que auxiliam a evitar condições de doenças ou a manter casos crônicos sob controle em benefícios do bem-estar físico e mental”, explica Lucas Damasio, analista de Marketing da Unimed Paraná.
Além disso, segundo Liège Cintra Mazanek de Lima e Silva, coordenadora de Comunicação e Marketing, da Unimed Paraná, “a campanha também reforça que cada recurso do plano de saúde tem uma utilização específica, e conhecer a forma correta de utilizar cada recurso auxilia nos controles de custos, proporcionando aos clientes um serviço de maior qualidade e por um preço mais baixo”.
O material de comunicação com essa abordagem estará disponível em formato de websérie e também em materiais de apoio como e-mail marketing, publicações para redes sociais e conteúdo para os portais das operadoras do Sistema Unimed paranaense.
Dayane Santana, gerente de Marketing e Comunicação da Unimed Londrina explica a iniciativa. “Por entendermos o quanto é importante orientarmos e incentivarmos os clientes sobre o uso adequado do plano de saúde, estruturamos um material lúdico e didático, que traz assuntos sérios de uma maneira leve. Sabemos que esse tipo de estratégia traz resultados expressivos e, junto à Federação do Paraná, estamos disponibilizando para todas as Singulares utilizarem com seus públicos de interesse”, destaca.
Campanhas de conscientização
Para convocar prestadores, reguladores, entidades da saúde e consumidores em torno do uso consciente dos planos de saúde, a FenaSaúde criou a campanha Saúde Sem Fraude. A ação tem por objetivo informar e orientar a sociedade sobre as práticas fraudulentas e como elas trazem danos e riscos para todo o sistema de saúde. Com materiais educativos, vídeos e conteúdos nas redes sociais, além de um site exclusivamente dedicado às informações sobre o assunto, os interessados podem conhecer os tipos de fraude, tirar dúvidas e denunciar possíveis situações fraudulentas. A iniciativa obteve adesão das operadoras de saúde e das entidades do setor. Também conquistou repercussão na imprensa e no Senado Federal, desde o seu lançamento, em 15 de março de 2023, Dia do Consumidor. “Nossa meta é alcançar cada vez mais pessoas para que todos saibam como as fraudes são prejudiciais para todos, especialmente no bolso”, conta Vera Valente.
Também no mês de março, a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) e suas operadoras associadas lançaram o movimento Todos Por Todos, com a finalidade de educar a sociedade sobre o sistema de saúde suplementar. A proposta é mostrar como ele funciona e incentivar a união de todos os atores da saúde (operadoras, planos, hospitais, profissionais da área e beneficiários) em prol da ampliação do acesso da população à saúde. Além de ações educativas, a Abramge produziu um vídeo com a participação de influenciadores para divulgação em redes sociais e plataformas digitais.
