A série “Por dentro da Federação” de hoje apresenta Gerência de Operações de Intercâmbio e Rede Prestadora da Unimed Paraná, comandada por Daniela Weber
Cuidando do presente, mas de olho no futuro
“Hoje não é mais admissível olharmos somente pelo retrovisor. É preciso se antever aos fatos e planejar o futuro”. É com esse pensamento que a gerente Daniela Weber conduz a Gerência de Operações de Intercâmbio e Rede Prestadora da Unimed Paraná. A equipe é formada por mais de 80 colaboradores, que atuam em cinco áreas: Gestão de Atendimento Assistencial, Contas Médicas, Gestão de Intercâmbio, Gestão da Rede Prestadora e Negociação e Gestão de Valor em Saúde. Conheça agora o trabalho de cada uma delas e os principais desafios para os próximos anos.
Atendimento Assistencial – autorizações com base no contrato
Ao adquirir um plano de saúde, um contrato é formalizado entre o beneficiário e a operadora. No documento, há regras gerais definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e regras que variam de acordo com o plano escolhido, como rede assistencial, locais de atendimento e prazos. Para cumprir o que determina cada contrato, o Atendimento Assistencial analisa se o que está sendo solicitado pelo beneficiário está de acordo com os direitos que ele tem, autorizando ou não essas solicitações.
“São regras das mais diversas. Há exames e procedimentos que precisam de liberação e outros que não passam por análise. Tudo isso a área tem que dominar para desempenhar a atividade com excelência”, afirma Daniela.
Após essa avaliação contratual por parte da área, certas assistências passam ainda pelo crivo de uma equipe médica da Gerência de Estratégias e Regulação da Saúde, para evitar expor o paciente a riscos e gastos desnecessários.
Contas médicas – o reembolso dos gastos
Quando um beneficiário da Unimed Paraná ou da Unimed Vale do Iguaçu passam por uma consulta, realizam um exame, fazem um procedimento ou ficam internados, gera-se um custo. Esse custo é analisado pela área de Contas Médicas – com base nas regras contratuais e/ou do Sistema Unimed – e reembolsado aos médicos cooperados, prestadores ou Unimeds.
“Quando um beneficiário da carteira da Federação é atendido por um prestador de uma determinada Unimed, tudo o que ele utiliza é apresentado a essa Singular, e ela, via intercâmbio, encaminha a conta para a Federação. Se tudo estiver de acordo, nós procedemos ao pagamento”, explica Daniela.
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Exceto Vale do Iguaçu e Riomafra, todas as Unimeds do Paraná têm sua própria área de Contas Médicas. No entanto, a operação de Riomafra fica a cargo da Unimed Santa Catarina.
Gestão de Intercâmbio – organizar para bem gerir
A área é responsável por tudo que diz respeito ao intercâmbio de beneficiários entre as Unimeds do Paraná, orientando acerca dos regramentos e normativas constantes no manual de intercâmbio nacional, tirando dúvidas das Singulares do estado, aferindo o tráfego de informações desses atendimentos e verificando se as cobranças estão corretas, ou seja, se o valor que está sendo cobrado é o pago para a rede credenciada e se não ocorre discriminação do atendimento ao cliente de intercâmbio e local. Além disso, a área é responsável pelo processo de manutenção e parametrização das tabelas de preços e técnicas do intercâmbio, tais como procedimentos, materiais, medicamentos e taxas.
“É uma área bem complexa porque movimenta um volume de informações muito grande. Sem contar que ela também realiza a gestão do FAC – Fundo de Alto Custo”, conta Daniela.
O FAC é uma forma de as Singulares reduzirem o impacto financeiro de contas muito altas provenientes de eventos hospitalares. A contribuição é mensal e a adesão é livre.
Rede Prestadora e Negociação – um apoio necessário
A área dá suporte para todas Singulares do Paraná, ajudando-as a negociar com os prestadores e a dimensionar a rede assistencial. Ou seja, ajuda a quantificar quantos médicos, clínicas, hospitais, consultórios e laboratórios são necessários em determinado local para atender bem os beneficiários e a firmar acordos que garantam a sustentabilidade do Sistema Unimed em longo prazo.
A Rede cuida ainda do programa Segurança em Alta, auxiliando os hospitais conveniados a estruturarem um modelo de gestão voltado para a qualidade e a segurança do paciente. “A Federação tem esse programa já há algum tempo e ele é super bem-visto pelas Singulares”, conta Daniela.
A Negociação também abarca o Plano Essencial, produto de baixo custo lançado no mercado em 2020. Nesse plano, o beneficiário tem acesso aos serviços Unimed em um local preparado e com o padrão de qualidade Unimed, onde pode ter suas queixas mais comuns resolvidas ou ser encaminhado, quando necessário, a um dos especialistas da rede. “Estruturamos e entregamos esse produto para ser comercializado em menos de um ano! Deu um trabalho enorme, mas foi um grande marco da área”, afirma Daniela.
Gestão de Valor em Saúde – foco na eficiência
A área foi criada com o objetivo de estruturar novos modelos de remuneração em saúde no Sistema Unimed Paraná. Hoje, o modelo praticado é o fee for service, que paga cooperados e prestadores de acordo com a quantidade de consultas, exames, visitas e procedimentos cirúrgicos realizados. No futuro, a ideia é que o modelo seja baseado no desfecho clínico, remunerando de forma mais adequada quem apresenta bons resultados ao paciente
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Desafios à vista
O maior desafio da Gerência de Operações de Intercâmbio e Rede Prestadora da Unimed Paran´á, segundo Daniela, é criar modelos inteligentes para a contenção do custo assistencial combatendo o desperdício. “Não é deixar de realizar o que se faz necessário, é reduzir o que realmente não havia necessidade de ser realizado”, explica.
