A palestra “O TEA como um dos desafios da saúde suplementar”, mediada por Ricardo Antonio Hoppen, presidente da Unimed Pato Branco, colocou em pauta um dos temas mais críticos da área: a judicialização no tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA). De um lado, o juiz federal Clenio Jair Schulze apresentou uma visão otimista, ancorada em decisões do Supremo Tribunal Federal (STF) que define como “revolucionárias”. Do outro, Mauro Lúcio de Paula Couri, superintendente operacional da Unimed FESP, expôs a complexa realidade da gestão, com esforços diários para a sustentabilidade.
Leia também – Suespar quebra recorde de público em sua 31ª edição
Para Schulze, decisões de 2024 dão o tom da transformação. Na Súmula Vinculante 60, o Tribunal passou a exigir “comprovação, à luz da medicina baseada em evidências, da eficácia, acurácia, efetividade e segurança do fármaco, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível, ou seja, unicamente ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou meta-análise”.
Foi uma decisão reforçada na Súmula Vinculante 61: “não basta a simples alegação de necessidade do medicamento, mesmo que acompanhada de relatório médico, sendo necessária a demonstração de que a opinião do profissional encontra respaldo em evidências científicas de alto nível” — novamente especificadas como “unicamente ensaios clínicos randomizados, revisão sistemática ou meta-análise”.
São marcos voltados ao SUS (Sistema Único de Saúde), mas que, aos olhos de Schulze, criam um precedente para o setor privado: “Se determinada terapia não é boa para o SUS, automaticamente não será boa para a saúde suplementar. Agora temos um argumento não retórico, mas científico.” Para o magistrado, essa transformação pode representar “o início do fim da judicialização da saúde”.
“O que acabou no Brasil é isso: a judicialização sentimental, as decisões judiciais sentimentais. Agora, para terem validade, as decisões precisam ser técnicas.” Para ele, as operadoras devem assumir essa nova realidade, mencionando as súmulas em cada processo judicial e buscando uma aproximação estratégica com as comarcas. “Muitas vezes, você tem uma grande estrutura, cuidando inclusive da saúde mental das mães e dos pais, com estratégias e serviços que precisam ser de conhecimento dos juízes. Precisamos fomentar essa interação entre as Unimeds e o judiciário.”
Do outro lado do debate, Couri afirma que a realidade no “chão de fábrica” das operadoras ainda se distancia deste cenário. “Gostaria de ter metade do otimismo do Dr. Clenio. Tem sido muito desgastante e não tenho visto sucesso ou revolução prática”, desabafou. Para o superintendente operacional, o principal desafio do Sistema Unimed é “navegar no escuro”, sem dados oficiais sobre a prevalência e os custos reais do TEA no país.
Além disso, ele vê um cenário jurídico desafiador, em que os advogados transformam o autismo em um nicho rentável de atuação — se apoiando, inclusive, na defesa de intervenções sem comprovação científica. “Está afetando o Estatuto da Criança e do Adolescente, artigo 18, porque estou submetendo uma criança a um tratamento que pode lesá-la”, alertou.
Ele também expõe o impacto financeiro das decisões. “Meu custo de judicialização chega a 13%, e isso não é pouca coisa”, revelou. Na Unimed FESP, enquanto 83% dos pacientes em tratamentos convencionais custam até R$ 27 mil por ano, 72% daqueles com ações judiciais ultrapassam R$ 50 mil anuais. “Esse é o efeito da judicialização no caixa da empresa”, pontuou o gestor.
Para Couri, o modelo atual, focado na construção de mais centros clínicos, também não é sustentável. “Ao não considerar as intervenções em casa e na escola, estamos perpetuando o ciclo de dependência do tratamento no ambiente de saúde.” Ele enxerga a saída na capacitação das equipes de regulação interna, no conhecimento a fundo da carteira de pacientes e, acima de tudo, na inovação.
Os próximos passos ficam a cargo da interpretação e decisões futuras do Judiciário — definindo se o precedente das Súmulas para o SUS representará de fato uma revolução nas decisões relativas à saúde suplementar. E se não o for, novas iniciativas são necessárias: “Precisamos começar a pensar fora da caixinha, porque não dá para reclamar pensando sempre na mesma coisa”, conclui Couri.
