Por dentro da Federação: conheça a Gerência de Estratégias e Regulação da Saúde

Quem trabalha em uma empresa de médio ou grande porte sabe que nem sempre é fácil conhecer todas as áreas e entender o que cada uma faz. Pensando nisso, apresentaremos todos os meses uma área ou setor da Unimed Paraná

Qualidade da assistência e sustentabilidade financeira de mãos dadas

A Gerência de Estratégias e Regulação da Saúde da Unimed Paraná é responsável por coordenar as áreas de Regulação e DRG e Atenção Primária à Saúde. Em todas as atividades realizadas, o objetivo é sempre o mesmo: melhorar a qualidade assistencial, mantendo o equilíbrio financeiro. 

A equipe completa da gerência é formada por 56 colaboradores, que se dividem nos trabalhos de auditoria, DRG (Grupo de Diagnósticos Relacionados), OPME (Órtese, Prótese e Materiais Especiais), Oncologia, comitês e APS (Atenção Primária à Saúde). Para entender as atribuições de cada um, conversamos com o médico e gerente da área, Marlus Volney de Morais. 

Auditoria e Oncologia – a prevenção dos excessos 

Cada vez que um exame, cirurgia ou algum procedimento é solicitado a um paciente, a auditoria entra em ação. Nela, médicos de diferentes especialidades e enfermeiros avaliam se o pedido está adequado ao que a pessoa precisa e de acordo com seu contrato de atendimento.

“A auditoria tem dois grandes benefícios. O primeiro é evitar que o paciente seja exposto a riscos desnecessários. Utilizando o conceito de prevenção quaternária, evitamos procedimentos que não vão contribuir para a melhoria da condição de saúde do paciente. E o segundo benefício é evitar desperdícios, porque isso representa um custo – avaliado em 20% pelos órgãos reguladores – que é repassado ao beneficiário”, explica Morais.

Além dessa auditoria prospectiva, que ocorre antes do procedimento, existe também a retrospectiva, que verifica se a assistência foi feita adequadamente e define se a cobrança da conta por esse atendimento está de acordo com o que foi liberado e executado.

A consultoria de oncologia, que também faz parte da área, trabalha nos mesmos moldes da auditoria, mas é exclusiva para os casos de câncer.  

Dados da Regulação – de janeiro a novembro de 2020

UNIMED PARANÁNÚMERO DE PROCESSOS AVALIADOSVALORES DE CUSTO EVITADO
Operadora162.345R$ 36.031.699,00
Serviços às Singulares27.157  R$ 13.803.513,00
Total189.502R$ 50.105.212,00

DRG – análise de dados em favor da excelência 

A sigla DRG vem do inglês Diagnosis Related Groups e significa Grupo de Diagnósticos Relacionados. O método, que também dá nome à área, consiste em coletar e analisar dados para classificar os casos de pacientes hospitalizados de acordo com a complexidade. 

“Existem variações de risco entre os pacientes. Um jovem saudável submetido a um procedimento não é comparável a um idoso sedentário, com doenças crônicas, que sofre da mesma doença”, afirma Morais.  

A classificação é feita com o auxílio da inteligência artificial e permite avaliar quais procedimentos foram previstos e quais foram efetivamente realizados. Na comparação, é possível extrair dados para futuras avaliações de risco e para identificar melhorias que precisam ser implementadas. 

“Já sinalizamos para vários hospitais e prestadoras eventos adversos que podem ser reduzidos. Um exemplo disso é a flebite, inflamação de vasos e veias decorrente de algum tipo de dificuldade na confecção ou na manutenção do acesso venoso. Por falha humana, do material ou do próprio ambiente, o paciente acaba tendo reação no acesso, o que causa mais sofrimento e consome mais recursos. E isso poderia ser evitado com a correção da causa raiz. Aí entra a análise do DRG: o que podemos fazer para prevenir que isso ocorra? Mudar a qualidade da agulha, investir em capacitação profissional e melhorar a iluminação são algumas opções”, afirma Morais.

OPME – o rastreio que dá segurança 

Existem vários procedimentos cirúrgicos em que materiais são implantados no corpo ou sob a pele do paciente. É o caso, por exemplo, da cirurgia para colocação de prótese no joelho, que substitui a articulação, e do implante de silicone nos seios. Para aumentar a segurança de quem passa por esse tipo de intervenção, os produtos passam por uma seleção rigorosa. 

“Nós avaliamos previamente uma série de aspectos: fornecedor, qualidade, distribuição, logística de fornecimento, registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária e anotações de eventos adversos. A partir desse estudo, negociamos os preços e disponibilizamos o material em nossa rede”, explica Morais.  

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A seleção envolve milhares de itens, de diversas marcas e fornecedores, que ficam à disposição dos médicos para serem escolhidos de acordo com as necessidades e o perfil de cada paciente. Os fornecedores são avaliados periodicamente e, em caso de problema com algum produto, é possível rastrear as informações sobre ele e sobre a pessoa que o recebeu. 

Comitês – uma padronização necessária

Quando o beneficiário de uma Singular da Unimed precisa usar os serviços de outra por algum motivo, como por exemplo um mal-estar durante uma viagem, dá-se o processo de intercâmbio. Para que a prestação de serviços ocorra de maneira adequada e justa, os comitês estaduais estabelecem junto às Singulares uma série de regras de relacionamento a serem seguidas.

“As Singulares, em geral, têm em torno de 30 a 40% de pacientes atendidos em intercâmbio. E isso precisa ser regulado, porque influencia diretamente na administração, nas finanças e na assistência”, afirma Morais.

Além desse comitê de regulação, a área também organiza o comitê de OPME para o estado inteiro, o que garante a negociação de preços melhores.

APS – o Lar Médico de centenas de colaboradores

O Centro de Atenção Primária à Saúde tem a finalidade de proporcionar aos colaboradores da Federação e dependentes o acesso mais rápido à assistência. A equipe assistencial, liderada por médicos de família, tem capacidade para resolver cerca de 80% das queixas mais comuns dos pacientes e para indicar com propriedade o especialista mais adequado para cada caso.

“Quando o paciente não tem vínculo com um profissional, ele acaba indo a especialistas que nem sempre são da especialidade que ele necessita. Por exemplo, dor nas costas pode ser problema na coluna, mas também pode ter origem urinária, digestiva ou até ser irradiada de outra região. Uma prévia avaliação por uma equipe qualificada pode, a partir do conhecimento do histórico do paciente e de suas queixas atuais, direcioná-lo para o especialista mais adequado”, diz Morais.

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A procura pelo especialista inadequado para aquele momento, além de causar perda de tempo, atrasa o diagnóstico correto da doença e o início do tratamento, gerando sofrimento e custos desnecessários.

A Atenção Primária à Saúde foi inaugurada em 2014 e atende cerca de 1.250 pessoas, entre colaboradores e dependentes da Federação, e cerca de 2.700 colaboradores e dependentes da Unimed Curitiba [1]. O Centro APS também realiza, para colaboradores e dependentes, consultas e pequenos procedimentos e tem como objetivo ser o “lar médico” dos pacientes, um lugar de referência a que podem recorrer para prevenir e tratar doenças.


[1] A partir de fevereiro de 2021, os colaboradores da Unimed Curitiba e seus dependentes serão atendidos exclusivamente nas Unidades de Atenção primária da Unimed Curitiba, recém-ativadas.

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