O cenário da saúde suplementar brasileira vive um momento de transformação profunda. Com cerca de 50 milhões de beneficiários (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o setor enfrenta desafios crescentes que vão desde a incorporação de novas tecnologias médicas até mudanças significativa na jurisprudência. No centro dessa discussão, está o Direito à Saúde, área que regula as complexas relações entre o ente público, as operadoras, os prestadores, os beneficiários e o sistema judiciário.
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Para Eduardo Batistel Ramos, gerente de Assuntos Jurídicos e Regulatórios da Unimed Paraná, o direito à saúde “regula dimensões essenciais da vida social e institucional, definindo obrigações do Estado perante o cidadão, como o acesso universal e gratuito à saúde via SUS, a regulação dos serviços públicos e privados, aqui incluídos os planos de saúde, a relação médico-paciente e a possibilidade de judicialização para a busca pelo reconhecimento de direitos.” No que toca aos planos de saúde, na prática, significa navegar por um complexo conjunto de normas que incluem a Lei 9.656/98 e regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Setor enfrenta desafios
Um dos maiores dilemas enfrentados pelas operadoras é justamente a velocidade com que novas tecnologias chegam ao mercado. “Os maiores desafios jurídicos continuam sendo a obsolescência, quiçá programada, dos medicamentos e das tecnologias em saúde com uma consequente e veloz renovação, no mais das vezes, dispendiosa e nem sempre validadas tecnicamente pela ANS ou CONITEC”, explica Ramos. Esse fenômeno contribui decisivamente para outro grande desafio: a judicialização, que “desafia constantemente a lógica do mutualismo em que se apoia a equação financeira dos planos de saúde.” Terapias gênicas, imunoterapias contra o câncer e outros tratamentos inovadores frequentemente chegam ao mercado antes mesmo de passarem por avaliação das instâncias técnicas competentes. Isso coloca as operadoras em uma posição delicada, como destaca o executivo da Unimed: “se negar o novo tratamento, sujeita-se à judicialização; se autorizar, pode expor seu beneficiário ao risco de um tratamento que cientificamente ainda não foi validado, além de gerar um custo não previsto.”
Essa tensão entre inovação e validação científica encontra eco no Poder Judiciário, onde mudanças significativas estão em curso. O juiz federal Clenio Jair Schulze, doutor e mestre em Ciências Jurídicas, observa uma transformação no paradigma de julgamento. “Como aconteceu na judicialização da saúde pública, o Supremo fixou requisitos bem rigorosos, muito rigorosos e eu acho que é uma revolução, uma transformação”, afirma.
Essa mudança se concretizou em setembro de 2025, quando o Supremo Tribunal Federal (STF) estabeleceu cinco critérios cumulativos para que planos de saúde sejam obrigados a cobrir tratamentos fora do rol da ANS. A decisão, tomada na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265, exige que o tratamento seja prescrito por médico assistente, não tenha sido expressamente negado pela ANS, não possua alternativa adequada no rol, tenha comprovação científica de eficácia e segurança, e seja registrado na Anvisa.
“Hoje é preciso uma comprovação muito mais robusta do que aquilo que foi judicializado, ele tem alto nível de evidência científica, que é efetivamente indispensável para a pessoa”, destaca o magistrado. Anteriormente, “bastava simples alegações genéricas.” Essa mudança representa uma revolução cultural que vai além dos aspectos técnicos, pois “o Supremo na súmula vinculante 60 e na súmula vinculante 61 deixou bem claro que não se pode mais analisar só individualmente”, exigindo uma visão sistêmica do impacto das decisões.
A medicina baseada em evidências como norte
A decisão do STF reforça a importância da medicina baseada em evidências no processo decisório, princípio que já orienta as operadoras em suas análises internas. Ramos explica que “a análise técnica é assentada em evidências científicas (Medicina Baseada em Evidências) que permitam verificar a eficácia e segurança do tratamento prescrito em prol do beneficiário.” Essa abordagem não apenas protege os pacientes de tratamentos não validados, mas também contribui para a sustentabilidade do Sistema. No processo judicial, instrumentos como juntas médicas ganham relevância crescente. O magistrado Schulze considera que “ouvir uma outra opinião no processo judicial ou fazer a junta médica são estratégias que podem ajudar” no equilíbrio entre as posições das partes. Esse mecanismo permite uma avaliação técnica mais aprofundada, especialmente importante quando se trata de “evento de cobertura obrigatória, mas tecnicamente controvertido”, que pode ser excluído após conclusão de junta médica, conforme previsto na Resolução Normativa
nº 424 da ANS.
Diante desses desafios, as operadoras estão desenvolvendo estratégias inovadoras de adaptação. “Valendo-se da ciência como pedra de toque”, conforme destaca Ramos, o setor busca “avaliação das tecnologias em saúde colocadas no mercado, acompanhado de análises de custo-efetividade” para conferir segurança aos beneficiários e previsibilidade à gestão. Para tecnologias de alto custo, surgem modelos inovadores, como acordos de compartilhamento de risco, onde “o pagamento pelo medicamento é condicionado ao
desempenho clínico do paciente.”
Paralelamente, as operadoras investem em jurimetria e análise de dados para “prever onde surgirão os próximos focos de litígios, entender o perfil e pensamento dos julgadores”, direcionando assim as melhores estratégias de defesa. Essa abordagem técnica e estratégica torna-se essencial diante do “crescente número de ações judiciais na área da saúde”, que implica “um aumento do já expressivo impacto financeiro, o que compromete a gestão adequada do plano de saúde.”
O cenário futuro aponta para uma judicialização mais técnica e menos banalizada. “Acho que o cenário está cada vez mais difícil para quem pretende ganhar algo que está fora do rol da ANS e fora do rol do SUS”, avalia Schulze. “Isso vai melhorar o equilíbrio atuarial e a judicialização tratará só de questões que são específicas e não banalizadas.”
Para Ramos, defender adequadamente um plano de saúde significa “lutar pela perenidade do sistema privado de saúde no Brasil que atualmente atende praticamente um quarto da população.” Essa responsabilidade exige constante atualização e adaptação às mudanças regulatórias e jurisprudenciais, sempre buscando o equilíbrio entre inovação, evidência científica e sustentabilidade financeira, com o objetivo final de garantir o melhor cuidado possível aos beneficiários.
